2018-01-18 肥厚型心肌病(HCM)是年轻人猝死的主要原因之一。近年来,我国肥厚型心肌病诊断、治疗和研究发展迅速。2017年12月3日,我国首部肥厚型心肌病诊断与治疗指南发布,标志着我国成人肥厚型心肌病的诊疗进入“精准医学”时代。 1肥厚型心肌病的定义和流行病学 目前认为,HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,主要表现为左心室壁增厚,通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm,或者有明确家族史者厚度≥13mm,通常不伴有左心室腔的扩大,需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。 一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。中国HCM患病率为80/10万,粗略估算中国成人HCM患者超过100万。HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。心脏性猝死(SCD)常见于10~35岁的年轻患者,心衰死亡多发生于中年患者,HCM相关的心房颤动(房颤)导致的卒中则以老年患者多见。在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2%~4%,SCD是最常见的死因之一。 2肥厚型心肌病的分型 根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG),可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。安静时LVOTG≥30mmHg为梗阻性;安静时LVOTG正常,负荷运动时LVOTG≥30mmHg为隐匿梗阻性;安静或负荷时LVOTG均
肥厚型心肌病(hpertrophic crdiomyopathy,HCM)的重要特征是心肌肥厚,心室腔正常或变小,左心室血液充盈受限,舒张期顺应性下降。HCM伴有显著非对称性室间隔肥厚且引起左室流出道明显压力阶差或梗阻者,称之为肥厚型梗阻性心肌病。猝死是其主要危险,一般成人10年存活率为80%,小儿为50%,在高危病人中年死亡率为4%~6%。成人死亡多为猝死;小儿则多死于心力衰竭,其次为猝死。 【病因和发病机制】 约33%~55%的HCM患者有明显的家族史,遗传和基因变异的HCM占总发病率的60%以上。HCM发病还与遗传背景和环境因素相关。同一基因、同一位点变异不仅导致HCM,还可发展为扩张型心肌病,或直接发展为扩张型心肌病。本病主要病理特征是左室(偶尔为右室)心肌肥厚,心肌肥厚可呈对称性或非对称性。主要病理生理改变为:①左室流出道梗阻;②舒张功能异常;③心肌缺血。 【临床表现】1.症状 主要临床症状为:(1)呼吸困难:多于劳累后出现,可能与舒张性心功能不全和二尖瓣返流所致的肺淤血有关。(2)胸痛:多于劳累后出现,疼痛性质与心绞痛相似,可能与心肌缺血有关。(3)常见疲乏、头晕与晕厥,可能与活动或情绪激动时左室流出道梗阻加重及心排血量减少有关。(4)心悸:可能与心功能减退和并发心律失常有关,约25%的HCD患者发生阵发性或持续性房颤。房颤时易发生心力衰竭死亡和脑卒中。部分患者可出现室性心律失常,还有的患者可出现缓慢性心律失常,如房室传导阻滞。(5)心力衰竭:主要与舒张功能减退有关,并存的二尖瓣返流和心律失常可加重心功能不全的症状。(6)猝死:是HCM的主要死因之一。猝死最多见于青少年或竞赛运动员的HCD患者。发生猝死的危险因素有:心脏骤停(心室颤动)、自发性持续性心动过速、家庭成员中未成年人猝死的记录、无原因可寻的晕厥、左室壁厚度≥30mm、异常负荷、运动后收缩压无变化或血压值升高低于25mmHg、动态心电图记录到非持续性心动过速。猝死的可能危险因素有心房颤动、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危的基因变异以及参加竞争性体育训练或竞赛。2.体征(1)可有心浊音界扩大,心尖搏动向左下移位,有抬举性冲动。(2)有流出道梗阻时,可于胸骨左缘下段笫3、4肋间心尖区内侧闻及收缩中期或晚期喷射性杂音,向心尖而不向心底部传导,可伴有收缩期震颤。凡能增强心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施,均能使流出道阻塞程度加重,因而使杂音强度增强;凡能减低心肌收缩力或增加心脏负荷的措施,均能使流出道阻塞程度减轻或消失,因而使杂音强度减弱。(3)约半数患者可闻及二尖瓣关闭不全的杂音,此杂音可随流出道阻塞程度加重(二尖关闭不全加重)而增强,随流出道阻塞程度减轻(二尖关闭不全减轻)而减弱。(4)第二心音可呈反常分裂。(5)第三心音常见于二尖瓣关闭不全的患者。(6)部分病人最终出现左心力衰竭症状和体征,如双肺湿性罗音和/或哮鸣音。(7)个别累及右室者,可出现肝大、水肿、颈静脉充盈等右心衰竭体征。【辅助检查】1.心电图检查 可显示:(1)左室肥厚或高电压;(2)左胸导联(V1-V6)、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、AVF导联可出现异常Q波,易误诊为Q波心肌梗死;(3)ST段压低及巨大倒置T波(T>1.0mv),以Ⅰ、Tv3-Tv6倒置最为明显,以误诊为心内膜下心肌梗死,且心尖肥厚型心肌病者常表现为倒置的T波Tv4>Tv5;(4)左心房波异常,见于1/4的患者;(5)部分患者合并预激综合征;(6)有时V1可见R波增高,且R/S比值增大;(7)可发现各种心律失常。左房增大、左室肥厚、胸导联异常Q波以及前壁导联巨大倒置的T波,对诊渐HCM具有意义,但心电图左室肥厚无特异性。动态心电图记录可为治疗和预防猝死提供证据。2.超声心动图声(UCG) 可显示心室壁与室间隔均肥厚、室间隔的非对称性肥厚及心尖部心肌肥厚,非对称性室间隔肥厚者舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比大于或等于1.3和/或室间隔厚度≥18mm,心尖肥厚型者前侧壁最厚处可达14~34mm。肥厚的间隔和室壁运动低下,严重者室腔明显变小,收缩期甚至呈闭塞状。有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出,二尖瓣前叶在收缩期向前方运动(SAM),主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态。左室舒张功能减退。多普勒超声测定或负荷时(包括运动和药药)左室流出道阶差≥30mmHg伴左室腔内压力升高,表明流出道阻力增加。3.X线胸片或核素心血管造影 可见左心室增大或在正常,室间隔增厚,左心室腔缩小。4.其它检查 左室造影、核素心肌造影和心肌灌注显像可显示心室形态或结构异常,心导管检查可显示左室流出道压力阶差,冠状动脉造影有助于确定是否存存冠状动脉病变,心内膜心肌活检、基因诊断和筛选对HCM确诊有重要参考价值。【诊断和鉴别诊断】1.诊断 左心室后壁厚度≥15mm诊断左室肥厚。对临床或心电图表现类似冠心病的病人,如病人较年轻,难以考虑冠心病又不能用其他心脏病来解释,应考虑本病,结合心电图、UCG及心导管的发现进行分析即可作出诊断。如有阳性家族史更有助于诊断。左室流出道压力阶差达到或超过30mmHg可作为HCM患者猝死、严重心力衰竭、脑卒中的独立预后因素。2.分型 UCG可直接显示心肌肥厚及其分布,为本病诊断及分型提供依据。HCM典型的解剖特征是:①左心室壁厚度≥15mm;②非对称性室间隔肥厚(室间隔/左室后壁>1.3~1.5:1)。根据左室肥厚部位将HCM分为四型:局限前间隔肥厚;前后间隔肥厚;室间隔与左室前侧壁均肥厚;后间隔与前侧壁肥厚或近心尖部室间隔肥厚(心尖肥厚型)。亦可将HCM分为:①左室肥厚型(左室后壁≥15mm);②心尖肥厚型;③乳头肌肥厚型(心腔呈“葡萄状”充盈缺损);④肥厚扩张型;⑤双心室肥厚型。有报告存在单纯右室HCM者。通常将HCM分为三种类型:(1)梗阻型:安静时压力阶差>30mmHg;(2)隐匿型梗阻:负荷运动后压力阶差>30mmHg;(3)无梗阻型:安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg。HCM患者压力阶差>50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征。3.猝死高危患者的识别 目前大多数学者认为下述患者猝死的危险性较高,应予积极治疗:①发生过心脏骤停的幸存者,且有确切心室纤颤证据;②发生过持续室性心动过速者;③有猝死家族史的(有≥2位年轻家族成员猝死)的青少年患者;④有高危性的基因突变如肌钙蛋白T基因突变(如Arg403GLn突变)。还有几个与猝死相关联的指征:①幼年发病;②特别显著的心肌增生;③运动引起的低血压。4.鉴别诊断 本病应与高血压性心脏病、室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、冠心病等相鉴别。若病人有HCM家族史、左室流出道梗阻、室壁厚度超过2.5cm,则应考虑为HCM合并高血压。HCM均有显著的心肌肥厚、其ST-T改变缺乏动态演变;而心绞痛患者ST-T动态改变明显;HCM者冠状动脉正常(但可伴有室壁内冠状动脉狭窄-即存在心肌桥)。对左室壁厚度为13~14mm者,要注意与职业运动员的左室肥厚相区别。【治疗】 治疗原则为弛缓肥厚的心肌,防止心动过速,维持正常窦性心律,减轻左室流出道狭窄和抗心律失常。治疗目的是:①对症治疗,改善病人生活质量;②检出高度猝死危险病人,并予以积极治疗。减低或解除流出道梗阻的方法有:药物治疗、外科手术、双腔起搏以及酒精消融等。HCM演变为DCM伴有心力衰竭者可按DCM的治疗方法进行处理。1.一般治疗 避免劳累、情绪激动、突然用力,避免前述可能引起加重左室流出道梗阻加重的诱发因素。在拔牙或其他小手术前应给予相应的抗菌药物预防感染性心内膜炎。2.药物治疗(1)β阻滞剂:心得安为首选,亦可使用阿替洛尔、美多心安和纳多洛尔等。心得安起始剂量为10mg,3~4次/d,逐渐增加剂量最大剂量可达200mg/d 左右。对可能发生猝死的患者,要使用胺碘酮。(2)钙拮抗剂(CCB):β阻断剂疗效不佳者,可使用维拉帕米,从小剂量开始,由120mg/d渐增至320~480mg/d ;可并用利尿剂。应注意药物不良反应,如低血压、窦房和房室传导阻滞。维拉帕米疗效不佳或不宜使用时可使用地尔硫,用量为30~60mg/次,3次/d。(3)胺碘酮:可控制室性心律失常和减少猝死,用于合并有室性心律失常的高危患者。用量为100~300mg/d 。(4)抗凝治疗:凡是有心房颤动的HCM病人,均应行抗凝治疗,以防发生脑卒中。抗凝治疗可选用噻氯匹啶(首次300mg,以后75mg/d )、阿司匹林(200mg/d )及华发林(INR在1.8~2.4之间),以华法林的抗凝效果最好。(5)异丙吡啶:建议与小剂量β阻滞剂合用。(6)奥曲肽(Octretide):为生长激素拮抗剂,是近年来用于治疗肥厚型心肌病的一种药物。可减少生长激素在心肌增生中的作用。(7)利尿剂:对于那些使用β阻滞剂或维拉帕米治疗后仍有心力衰竭症状的病人,加用利尿剂可望改善症状;但由于病人多存在舒张功能不全,需要相对高的充盈压才能达到心室充盈;并且使用利尿以后,心脏前负荷减轻,回心血量减少,因而可能加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常,故使用利尿剂要慎重。(8)慎用血管扩张剂:包括ACEI、ARB、硝酸酯类以及二氢呲啶类CCB。由于患者的心肌肥厚是由基因突变引起的,所以使用ACEI或ARB治疗是无效的。最好的治疗药物是β阻滞剂,该药不仅能减弱心肌收缩力,而且还能降低心率,这两种药理作用均有肋于减轻左室流出道梗阻的经程度。肥厚性梗阻型心肌病心率控制范围一般以降至60次/min左右为宜。(9)慎用洋地黄:由于洋地黄增加心肌收缩力,因此必然加重左室流出道梗阻。但若病人合并快速性心房颤动,使用洋地黄类药物减慢心室率,则可能会缓解病人的症状。但控制病人心房颤动的心室率应首选β阻滞剂,次选非二氢呲啶类CCB(地尔硫卓或维拉帕米)。(10)严重心力衰竭病人的治疗:治疗的方法取决于有无流出道梗阻。若无流出道梗阻而又伴有严重心力衰竭,说明病人多处于终末期,可加用利尿剂、ACEI等,合并快速性心房颤动者可给予洋地黄,必要时停用β阻滞剂。药物治疗仍无效或病情进一步恶化者,应考虑手术治疗。对于有流出道梗阻的病人,应考虑双腔起搏、经皮腔内心室间隔心肌化学消融术和手术切除室间隔基底部的部分心肌,以解除流出道梗阻。对于终末期病人还可考虑行心脏移植。3.手术治疗 外科手术是缓解和解除流出道梗阻的有效和标准治疗方法。4.双腔起搏(DDD) 若患者不能或不愿意手术治疗,置入DDD仍是治疗的选择之一。但不鼓励置入双腔起搏器做为药物难治性HCM的首选治疗方案。5.酒精消融 由于并发症多,死亡率比手术治疗组高,已不做为首选治疗方法。【转院要求】1.初诊怀疑病人为肥厚型心肌病者,均应及时将病人转送到有条件的上级医院进一步明确诊断,并进行分型和对发生猝死的危险性进行评估,制定合理有效的治疗方案。2.已确诊的肥厚型心肌病患者,若出现呼吸困难、胸痛、晕厥、心悸、心力衰竭的临床表现时,提示病情严重,心源性猝死发生率高,应及时转上级医院。3.转院时,医生应告知病人及其家属转院途中应注意的问题。对猝死复苏成功后转送的病人,社区医生应当陪同转院,并做好途中的抢救准备。【预后及病人教育】1.HCM患者猝死的可能危险因素有心房颤动、心肌缺血、左室流出道梗阻、高危的基因变异等,对这些患者要加强治疗。2.患者要避免情绪激动和参加竞争性体育训练或竞赛,以防发生猝死;应禁酒,避免使用使用柠檬酸西地那非(商品名:伟哥)等提高性功能。如有急性出血、失液,如腹泻呕吐、利尿、在热环境站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等,会使血容量减少,加重左室流出道梗阻,应尽量避免。有晕厥症状、严重心律失常的患者应避免驾驶。HCM伴流出道梗阻患者,任何口腔操作前(包括洗牙),均应给予抗生素预防感染。3.基因缺陷所致的肥厚型心肌病通常会有一定的概率遗传给后代,可通过基因筛查的方法(筛选不携带致病基因的受精卵进行体外受精)来降低患HCM婴儿的出生率。
本资料将解答您关于介入封堵您心脏上的一个孔洞(被称为卵圆孔未闭,或PFO)的问题。同时将解释介入封堵术的获益和风险,以及注意事项。1,什么是PFO,它如何与脑卒中和短暂脑缺血发作密切相关?在胎儿时期,卵圆孔是在心脏房间隔的一个小孔洞或管道。出生后,卵圆孔通常自然关闭。但在健康人群中,有四分之一的人,这个孔道会持续开放,被称为卵圆孔未闭(PFO)。在大多数人,这个孔道不会引起任何问题。但某些人,在一些异常状况下,身体静脉系统的血栓就能通过这个孔道,进入到脑循环,从而导致脑卒中。2,为什么需要封堵PFO?PFO封堵术的目的是关闭您心脏房间隔上的异常孔道,从而预防脑卒中的发生。3,如何进行PFO导管介入封堵?PFO导管介入封堵术是应用导管(一根长长的管子)将封堵器送到未闭的卵圆孔位置,然后打开、释放封堵器,永久封闭房间隔上这个的孔道。具体步骤如下:首先局麻后,通过大腿腹股沟的小切口,将导管插入到一个大的静脉(股静脉),慢慢将导管送达到心脏。然后,PFO封堵器通过导管被送到心脏卵圆孔的位置。一旦确认位置正确,PFO封堵器就被打开,在房间隔的两侧扩张成型,并释放封堵器。这个封堵器将永存在心脏,以阻止心房间的异常血流。最后,导管被撤出体外,介入封堵术完成。整个PFO介入封堵术大约需30分钟左右。4,PFO介入封堵术有哪些风险?由于卵圆孔周边的组织比较软,当封堵器打开,释放后,它可能发生移位。通常封堵器移位的发生率不足2%。如果发生封堵器移位,我们可以尝试回收它。如果我们不能回收封堵器,您可能需要接受外科手术,取出封堵器,并且PFO将同时被修补。同任何血管内操作一样,封堵术中可能因为血液高凝或空气栓塞而导致脑卒中。其发生率小于1%。为减少卒中的风险,我们会在术中应用肝素抗凝,同时我们也会减少空气进入心脏的可能。偶尔,PFO这个孔道不能被封堵器完全关闭,残余小的分流。通常,这个残余分流可能自行消失。封堵术后您可能出现大腿腹股沟区淤血等损伤。一般来讲,因穿刺血管,术后局部淤血非常多见。5,手术过程中,您会感觉疼痛吗?PFO介入封堵术是在局部麻醉下实施的。因此,在手术过程中您不会感觉明显的疼痛。但在术后,您可能会感到大腿腹股沟区略微不舒服,但这很快就会过去。6,身体对封堵器有何反应?在封堵器植入后的几天内,自己的心脏组织开始在封堵器上生长。大约在植入3-6个月后,封堵器被心脏组织完全覆盖,则此时封堵器成为心脏房间隔的一部分。并且不受家用电器,医学影像检查以及机场及其他安检设备的影响。但MRI或CT影像的清晰度可能轻度下降。因此,在进行检查之前,请事先通知影像科医生,您的心脏里有这样一个封堵器。7,PFO介入封堵术后的随访及注意事项PFO介入封堵治疗后24小时内,需进行心电图,X线胸片及超声心动图检查,以确定封堵器的位置是否正确。封堵器植入后,至少卧床休息6小时。在术后几天内,您可能会感到大腿穿刺部位轻微疼痛。术后1周内,您不能搬或提5Kg以上的重物。通常,1周后您即可恢复日常生活。您的医生会给您处方需长期服用的药物。阿司匹林或其他的抗栓药物(如氯吡格雷或华法令)需要每天服用,并连续服用6个月或更长时间,预防封堵器表面血栓形成。因此,请不要擅自停用您的药物,如服药后出现任何不适或对此有任何担心,请联系您的医生。最后,我们建议您由家人或朋友陪同出院回家。并在术后1个月,3个月,6个月及12个月时,请您来院复查心电图,X线胸片及超声心动图。如果您对卵圆孔未闭(PFO)介入封堵治疗有任何问题,请联系:首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科 付强
查阅相关文献,总结临床经验,现综述如下。 1、定义:静脉导管是胎儿期特有的静脉血管,形似漏斗形,连接脐静脉和下腔静脉。在胎儿期开放,出生后闭锁为静脉韧带。由于其具有括约肌的功能,使来自脐静脉的富氧血通过卵圆孔进入左心房,可对胎儿全身血液重新分配起到重要调节作用。 静脉导管缺如是一种非常罕见的胎儿畸形,常伴有脐静脉的肝内或肝外静脉异常连接,根据连接部位和连接管道内径的差异,其预后也不同。 2、类型及可能合并畸形:如上所述,静脉导管缺如合并脐静脉异常连接有2种形式。 ①脐静脉异常连接于肝外静脉,如下腔静脉、髂静脉、右心房及冠状静脉窦等; ②脐静脉直接连接于门静脉,且无静脉导管结构。 静脉导管缺如常合并心脏、心外畸形和染色体异常。心脏畸形包括房缺、室缺及其他较复杂畸形;胃肠道异常包括肠道闭锁、肛门闭锁和气管食管瘘等;泌尿生殖畸形包括双肾积水、异位肾及单肾发育不良等;肌肉骨骼异常等。 3、预后评估: ①一般情况下单纯孤立的静脉导管缺如,无合并症的,预后好,出生后不会出现明显异常; ②合并染色体异常、严重心衰、水肿及发育异常者预后不好。 4、建议:静脉导管缺如患染色体异常以及合并心内外系统畸形的风险增加,胎儿宫内死亡和心力衰竭的风险也增加,所以如果选择继续妊娠,应建议做胎儿染色体核型分析,并进一步排除胎儿心内、心外系统异常,每隔4~6周进行胎儿超声追踪监测,利于临床咨询与处理。 正常胎儿血流图
(1) 卵圆孔一般在出生后第1年内闭合,因此新生儿和婴儿的卵圆孔是未闭合的,若超过3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。约有20%~25%的成年人中可发现卵圆孔未完全闭合,留下很小的裂隙,即卵圆孔未闭。胎儿在胚胎发育至第6、7周时,心房间隔先后发出2个隔,先出现的隔为原发隔或称第一隔,后出现的隔为继发隔或称第二隔,原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出,向房室管生长与心内膜垫融合,与房室隔尾端部未融合前留下一小孔,称为原发孔。在原发孔未闭合时,原发隔近头端部分自行吸收则形成第二房间孔,称继发孔。继发孔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔,称继发隔或称第二隔,此间隔的下缘凹陷呈镰状形,构成卵圆窝的缘,卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔,是胎儿时期的血液的正常通道。出生后于房间隔卵圆窝处残存的一裂隙样未闭的异常通道称作卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale,PFO)。(2)卵圆孔未闭如果不合并矛盾性的脑栓塞或短暂性脑缺血发作 (Transient Ischemic Attack,TIA),就其血流动力学改变引起严重肺动脉高压的可能性不大,故一般不需要治疗。但是,如果出现矛盾血栓或者存在反复发作性的脑缺血表现者则需考虑介入治疗。目前,经导管封堵卵圆孔未闭安全有效,已基本取代了外科手术。卵圆孔未闭患者如合并下列适应症之一者以进行介入治疗干预为佳: ① 卵圆孔未闭,伴右向左分流或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时超声诊断证实有右向左分流。 ② 卵圆孔未闭伴或不伴房间隔膨突瘤,经常有不明原因的头痛现象。 ③ 卵圆孔未闭伴不明原因短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)表现或颅内缺血性病变。 ④ 卵圆孔未闭合并不明原因的颅外血栓栓塞。 ⑤ 卵圆孔未闭合并静脉系统血栓引起脑或肺梗塞者。 ⑥ 外科手术后仍然有残余卵圆孔未闭。 ⑦ 卵圆孔未闭合并多孔房间隔缺损者。